給爸媽買了百萬醫療險,得癌癥居然不賠?
針對“給爸媽買了百萬醫療險,得癌癥居然不賠?”這一問題,我們可以從以下幾個方面進行分析和解答:
一、外購藥相關情況
外購藥的定義及其重要性
外購藥是指在治療中必需的,但在就診的醫院買不到,需要醫生開具處方,到外面藥店購買的藥。在癌癥等大病的治療過程中,經常會用到外購藥,這些藥價格貴,如治療肺癌的安圣莎,每個月光買藥就得花掉將近5萬塊,如果長期服藥,費用高昂。而且很多外購藥醫保大多無法報銷,所以如果百萬醫療險能夠報銷外購藥,就能為患者減輕很大的經濟負擔。
外購藥與百萬醫療險的關系
百萬醫療險通常覆蓋因疾病或意外導致的醫療費用,但很多百萬醫療險并不包含外購藥的賠付。雖然有些百萬醫療險號稱報銷不限社保用藥,但大部分限制只能醫院內購藥報銷,如果院外購藥就不在保障范圍內。而癌癥治療中可能會用到醫院無法提供的靶向藥等外購藥,如果所購買的百萬醫療險不包含此保障,那么這部分費用將無法獲得賠付,所以外購藥保障在百萬醫療險中是非常重要的。
二、可能不賠付的原因
未履行如實告知義務
在購買百萬醫療險時,投保人需要如實告知被保險人的健康狀況。如果被保險人在投保前已經患有某些疾病,而投保人未如實告知,保險公司有權解除合同并拒絕賠付。例如,如果父母在投保前患有脊椎疾病或肺部感染等疾病,而投保時未告知,可能導致保險公司拒賠。像王大爺投保老年綜合醫療保險,患肺癌后保險公司以其未告知投保前的脊椎疾病為由拒賠(王大爺雖已對椎間盤進行過治療且認為已治愈,且保險公司未證明對腰椎疾病具體詢問過,但這也顯示出如實告知的復雜性)。
保險責任范圍問題
除了外購藥可能不在保險責任范圍內,百萬醫療險對于癌癥的賠付也存在其他責任范圍的界定。不同的保險公司可能對癌癥治療費用的覆蓋范圍有所不同,例如有些百萬醫療險可能要求被保險人在確診癌癥后的某個時間段內購買保險,否則可能影響理賠的有效性。
免責條款
保險合同中通常包含免責條款,列明了保險公司不承擔賠付責任的情況。如果父母的情況屬于免責條款中列明的情形,如未按照醫生建議進行治療、使用非正規渠道購買藥品等,那么保險公司也有權拒絕賠付。
三、具體案例說明
鄭女士2017年10月26日購買百萬醫療險且續保,2019年11月9日確診乳腺癌,住院期間用到的靶向藥為外購藥,醫生開單讓其到院外購買。鄭女士購買的百萬醫療險宣傳不限社保用藥都能報銷,但在申請理賠時,保險公司以靶向藥是外購藥,并非醫院內產生的費用,不屬于保險保障范圍為由拒賠。這表明如果所買百萬醫療險不包含外購藥保障,在癌癥治療中就可能面臨拒賠情況。
四、包含外購藥保障的百萬醫療險產品及選擇建議
包含外購藥保障的產品舉例
像藍醫保長期醫療保險,主險和外購藥都能保證續保20年,并且把外購藥100%報銷寫進了合同(社保報銷完);人保好醫保(20年版)也有外購藥保障,雖然最高只能報銷90%,但對身體有結節等小毛病的朋友更友好一些。
選擇包含外購藥保障保險產品的建議
查看保險合同條款:仔細查看合同中是否有關于外購藥保障的條款,如在保障責任中是否提及癌癥特藥保障,是否有特定藥品費等字樣。例如藍醫保等產品的條款中有相關約定就可以賠癌癥外購藥,沒有就不能賠。
咨詢專業人士:如果自己對條款不太理解,可以咨詢專業的保險顧問或者醫生。比如有些產品自帶癌癥特藥保障,有些則需要自己附加,像藍醫保就需要附加,專業人士能給予合理建議。
五、外購藥保障的細節
報銷比例
以有醫保身份投保,如果是醫保內的藥品,沒經過醫保報銷,一般都只能報60%。不同產品報銷比例有所不同,如藍醫保長期醫療保險在社保報銷完后能100%報銷外購藥,人保好醫保(20年版)則最高報銷90%。
續保情況
有些百萬醫療險主條款能保證續保,但外購藥作為附加保障,交一年保一年,不保證續保,第二年保障可能就中斷了。建議盡量選擇將外購藥保障寫進主條款里的產品,如藍醫保,這樣外購藥也能一直保證續保。
為了避免類似情況的發生,建議投保人在購買百萬醫療險時注意以下幾點:
仔細閱讀保險合同:了解保險責任、免責條款等內容,確保自己購買的保險產品符合個人需求和預期。
如實告知被保險人健康狀況:在投保時如實告知被保險人的健康狀況,避免因未履行如實告知義務而導致保險公司拒賠。
及時咨詢專業人士:在購買保險產品前,可以咨詢專業的保險顧問或醫生,了解保險產品的保障范圍和注意事項。
購買百萬醫療險時需要謹慎選擇,了解保險產品的保障范圍和注意事項,以確保在需要時能夠獲得有效的賠付。如果遇到保險公司拒賠的情況,可以通過法律途徑維護自己的合法權益。
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